要旨

遺伝性の血栓性素因も、甲状腺機能が正常な甲状腺自己抗体陽性も、不育症の検査では「見つかる」。どちらも一見、治療できそうに見える――血栓素因には抗凝固を、甲状腺自己抗体にはレボチロキシンを足せばよい、と。だがランダム化比較試験はいずれも、生児が増えるという結果にはならなかった。血栓素因に低分子ヘパリンを上乗せしても生児率は変わらず（71.6%対70.9%、ALIFE2）、機能正常のTPO抗体陽性にレボチロキシンを投与しても変わらない（37.4%対37.9%、TABLET）。理由は機序にある。早期の流産の多くは血栓のイベントではなく、機能が正常なら補うべき欠乏もない。だから検査も同じ論理で絞られる。ただし、母体の静脈血栓塞栓症（VTE）の予防という別の確立した適応と、TSHが基準を超える本当の機能低下は、いずれも流産予防とは区別して扱う。

本論の要点

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本稿の要点

  1. 血栓素因と流産の関連は限定的（反復流産の女性の血栓素因頻度は一般集団と同等、Shehata 2022）。原因不明の反復流産では抗凝固はどれも生児を増やさない（de Jong 2014）。
  2. 専用RCTでも無効。血栓素因に的を絞ったALIFE2で、低分子ヘパリンは生児を増やさず（71.6%対70.9%）。後期喪失の既往者も高リスク素因も含めて差なし――早期流産の多くは血栓イベントではない。
  3. だからルーチン検査も勧めない（ESHRE 2018）。ただし抗凝固には母体VTE予防という別の確立適応があり、流産予防とは区別する（同じLMWHでも目的が違う）。
  4. 機能正常のTPO抗体陽性は流産・早産リスクを高める（Thangaratinam 2011）が、レボチロキシンでは生児は増えない（37.4%対37.9%、TABLET）。欠乏のないところに補っても、補う対象がない。
  5. 否定されたのは「機能正常への補充」だけ。TSHが基準を超える顕性・潜在性の機能低下は別カテゴリで治療対象。機能が正常なうちは補充せず、TSHを追う。

図表アーカイブ

図1 本稿で扱う 3 つのランダム化比較試験における、治療群と対照群の生児率。遺伝性血栓性素因への低分子ヘパリン（ALI
図1 本稿で扱う 3 つのランダム化比較試験における、治療群と対照群の生児率。遺伝性血栓性素因への低分子ヘパリン（ALIFE2）も、機能正常の甲状腺自己抗体陽性へのレボチロキシン（TABLET・T4-LIFE）も、対照群と生児率がほとんど変わらない。なお生児の定義週数は試験により異なり（ALIFE2・T4-LIFE は 24 週以降、TABLET は 34 週以降）、治療で差がつかないという結論は変わらない。
図2 甲状腺の三区分と、TSH の区切り。TSH が基準を超える顕性・潜在性甲状腺機能低下症は、是正できる欠損があり治療
図2 甲状腺の三区分と、TSH の区切り。TSH が基準を超える顕性・潜在性甲状腺機能低下症は、是正できる欠損があり治療の論理が立つ。ランダム化比較試験（TABLET・T4-LIFE）が補充を否定したのは、TSH が基準域内の「機能正常＋TPO 抗体陽性」だけで、これは別カテゴリである。

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主要参考文献

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