要旨

産科APSの治療を決めるのは「APS」という診断名ではなく、抗体プロファイル――どの抗体が、どれだけの量で、持続して陽性か、だ。三つの抗体がすべて陽性（triple-positive）なら、低用量アスピリンと予防量ヘパリンで治療してもなお生児は約3割にとどまり、なかでもループスアンチコアグラント（LA）が最も重い予測因子である（LA陽性の有害妊娠転帰39%に対し、陰性は3%）。一方で、分類基準は診断基準ではない。満たさないことはAPSの否定にならず、特異度を優先する2023年ACR/EULAR基準は産科APSを過小診断しうる――だから日本は改訂Sapporo基準を維持する。確立した治療は低用量アスピリン＋ヘパリンだけで、過剰治療は決まってその確立範囲の外側、再検で消える偶発的なaPLへの上乗せで起こる。そして約2割は治療下でも届かず、確立した二次治療はない。

本論の要点

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本稿の要点

  1. 予後を決めるのは診断名でなく抗体プロファイル（数・種類・力価・持続）。陽性抗体が多いほど予後は悪く、triple-positiveは治療下でも生児30%（Saccone 2017／PREGNANTS）。
  2. LAが最も重い予測因子。LA陽性の39%が有害妊娠転帰、LA陰性は3%（Lockshin 2012／PROMISSE）。aCL・anti-β2GPI単独はLAを伴わなければ転帰を予測しない。
  3. 分類基準は診断基準ではない。満たさないことはAPS否定でない。2023 ACR/EULARは特異度99%（改訂Sapporo 86%）で産科APSを過小診断しうるため、日本は改訂Sapporoを維持。
  4. 過剰治療は確立範囲の外で起こる。再検で消える偶発的aPLへのヘパリン上乗せは生児を増やさない（Morita 2019：低用量アスピリン単独81.8%に対し併用76.0%）。
  5. 確立治療は低用量アスピリン＋ヘパリン（国際はLMWH、日本は保険でUFH）。約2割は難治で、確立した二次治療はない（次の一手は抗炎症・免疫・補体だが確証前）。

図表アーカイブ

図1 抗体プロファイル別の生児率（Saccone 2017 PREGNANTS）。750 例すべてが低用量アスピリン＋予
図1 抗体プロファイル別の生児率（Saccone 2017 PREGNANTS）。750 例すべてが低用量アスピリン＋予防量 LMWH で治療された集団でも、陽性抗体が多いほど生児率は下がり、三重陽性では 30.0% にとどまる。
図2 改訂 Sapporo 基準の判定。臨床基準と検査基準を各いずれか一つ満たせば APS と分類される（点数はない）。
図2 改訂 Sapporo 基準の判定。臨床基準と検査基準を各いずれか一つ満たせば APS と分類される（点数はない）。連続流産 3 回だけでも臨床基準（c）に該当する。
図3 2023 ACR/EULAR 基準の判定。入口条件（aPL 関連の臨床所見＋3 年以内の aPL 陽性）を満たした
図3 2023 ACR/EULAR 基準の判定。入口条件（aPL 関連の臨床所見＋3 年以内の aPL 陽性）を満たしたうえで、臨床ドメイン・検査ドメインそれぞれ 3 点以上を要する。産科所見は、連続流産・胎児死亡が 1 点、重症妊娠高血圧腎症・胎盤機能不全が 3〜4 点で重み付けされる。
図4 同じ不育症例（10 週未満の連続流産 3 回＋持続 LA 陽性、重症妊娠高血圧腎症・胎盤機能不全なし）を二つの基準
図4 同じ不育症例（10 週未満の連続流産 3 回＋持続 LA 陽性、重症妊娠高血圧腎症・胎盤機能不全なし）を二つの基準にかけると、改訂 Sapporo は APS に分類する一方、2023 ACR/EULAR は臨床ドメインが 1 点にとどまり分類しない。ACR/EULAR の高い特異度（99% 対 86%）は、検証コホート全体での感度の低下（84% 対 99%）と引き換えであり、産科 APS ではそれが過小診断として現れる。
図5 治療の意思決定。治療対象を決めるのは「APS」というラベルではなく、治療効果が確立した範囲（改訂 Sapporo
図5 治療の意思決定。治療対象を決めるのは「APS」というラベルではなく、治療効果が確立した範囲（改訂 Sapporo を満たす持続陽性）。その範囲の外側（偶発的 aPL・非基準 aPL）へ離れるほど、ヘパリンの上乗せや検査の根拠は薄くなる。

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主要参考文献

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