要旨

本稿は連載『妊娠高血圧症候群 診療アップデート』の第 1 回（病態・予測・予防）。論旨は 3 つの「軸の移動」に集約される。① 分類の軸が「重症度」から「病型」へ ― PE（preeclampsia、妊娠高血圧腎症）は「いま軽症か重症か」ではなく「胎盤が主役の早発型か、母体側が主役の晩発型か」で捉える方向に移りつつある。② 予測は「精密 vs 病歴」の二極化、そして発症後トリアージ ― 誰に予防のアスピリンを始めるかは FMF（Fetal Medicine Foundation、英国胎児医学財団）複合モデルと病歴ベースのチェックリストに分かれ、入院後の重症化予測（PIERS-ML）はさらに別問題として立ち上がる。③ 予防は「飲ませるか否か」より「いつ・いくつ・いつまで」 ― 低用量アスピリン（low-dose aspirin、LDA）は妊娠 16 週以前・1 日 100 mg 以上で早産期 PE が約 60-70% 減る。主要 RCT・Tier 1 の systematic review / meta-analysis・国際/日本のガイドライン・PMDA/FDA 添付文書を原典に基づいて引用した。

本論の要点

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本稿が踏み込む 5 つの論点

  1. 分類の軸が「重症度」から「病型」へ — PE は「軽症/重症」ではなく「早発型（胎盤主役・FGR を伴う・周産期リスクが桁違いに大きい）／晩発型（母体・代謝主役・全 PE の約 9 割）」で捉える。ISSHP（国際妊娠高血圧学会）2021 は進行中妊娠の重症度二分を廃止。機械学習（Houri 2026 BJOG）も確定 PE を胎盤型・晩発胎盤駆動型・母体代謝駆動型の 3 病型に分けた。
  2. 「PE の定義」自体が 6 学会で割れている — 割れ目は 3 軸（子宮胎盤機能不全を診断要素に含めるか／「重症 PE」という用語を残すか／血小板の閾値）。海外データやガイドラインを読むときは、それがどの定義の「PE」かをまず確かめる。
  3. 予測は「精密 vs 病歴」の二極化 — FMF 複合モデルは早発 PE に強く（Early PE 90%）、外来で最も多い満期 PE に弱い（screen-positive 10% でも 41%）。USPSTF（米国予防医学作業部会）の病歴チェックリストは、高リスク＝断定推奨／中リスク＝断定回避と確信度がはっきり違う。
  4. 発症後トリアージ ― PIERS-ML — すでに入院した PE の 2 日以内の重症化は、別のモデル（random forest、18 個の routine な臨床・検査値）で予測する。確率そのものより順位で読み、両端（Very low／Very high）を最も信頼して仕分ける。
  5. 予防は投与設計（いつ・いくつ・いつまで）で決まる — LDA は「16 週以前・100 mg 以上」で早産期 PE が約 60-70% 減る（Roberge 2018 で RR 0.33／ASPRE で aOR 0.38）。満期 PE には効きにくい。効く帯の中の最適量（米 81／欧 150／日本 81-100 mg）は未決着。カルシウム補充は集団を選び、高用量はむしろ HELLP を増やす（RR 2.67）。PMDA の「出産予定日 12 週以内（＝妊娠 28 週以降）」禁忌は分娩予定日起算で、国際 GL（妊娠週数起算）とは表記の基準が異なる。

図表アーカイブ

HDP の病型スペクトラムと 2 段階発症モデル
図1. HDP の病型スペクトラムと 2 段階発症モデル ― cHTN / gHTN / PE / 加重型 PE / 子癇 / HELLP の分類と、胎盤虚血（第 1 段階）から母体血管内皮障害（第 2 段階）に至るカスケード
Houri 2026 BJOG の確定 PE 3 病型
図2. 機械学習が見つけた確定 PE の 3 病型（Houri 2026 BJOG、解析対象 482 例）― sFlt-1/PlGF 比・出生体重センタイル・分娩週数などから、胎盤型（A）・晩発胎盤駆動型（B）・母体代謝駆動型（C）に分離（解析を 10 回くり返しても 97% が同一群）
PE の診断定義が 6 学会で割れる 3 軸
図3. PE の診断定義が 6 学会で割れる 3 軸 ―（i）子宮胎盤機能不全を診断要素に含めるか（ISSHP/NICE は含め、ACOG は含めない）／（ii）「重症 PE」という用語を残すか（ACOG は severe features 7 項目として維持、ISSHP は #10 で廃止）／（iii）血小板の閾値（ISSHP <150,000・ACOG <100,000/μL）
FMF 妊娠初期スクリーニングの検出率の勾配
図4. FMF 妊娠初期スクリーニングの検出率の勾配 ― 胎盤性が前景の早発ほど高く（Early PE <32 週 90%／Preterm PE <37 週 75%）、母体・代謝性が前景の満期ほど落ちる（term PE は screen-positive 10% でも 41%）
PIERS-ML の 5 段階リスク層別化
図5. PIERS-ML の 5 段階リスク層別化（Montgomery-Csobán 2024 Lancet Digital Health）― 入院 PE の 2 日以内の母体重症化を 18 変数から順位づけ、両端（Very low／Very high）を最も信頼して仕分ける。確率そのものより順位で読むモデル
Roberge 2018 の開始時期×用量フォレストプロット
図6. Roberge 2018 の開始時期 × 用量フォレスト ― 16 週以前 × 100 mg/日以上で始めた群の早産期 PE は RR 0.33（95%CI 0.19-0.57、I²=0%、約 70% 減）、16 週を過ぎて始めた群は RR 0.98（0.80-1.19、上乗せ消失）
各推奨主体の低用量アスピリン用量・開始・終了・添付文書対応
図7. 各推奨主体の低用量アスピリン用量・開始・終了・添付文書対応 ― 米国（USPSTF/ACOG）81 mg／欧州（NICE/FIGO/ISSHP/豪 SOMANZ）150 mg／日本（JSOG）81-100 mg/日
PMDA と FDA の妊娠期記載比較
図8. PMDA と FDA の妊娠期記載比較 ― PMDA は「出産予定日 12 週以内＝妊娠 28 週以降」を禁忌（分娩予定日起算）、FDA は「20 週以降の回避推奨＋低用量 81 mg は全期間の例外」、国際 GL は妊娠週数起算で 12-16 週開始

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主要参考文献

病態と分類（Ch1）

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リスク層別化とスクリーニング（Ch2）

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  3. Roberge S, et al. Aspirin for the prevention of preterm and term preeclampsia: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:287-293.e1. PMID: 29138036 / DOI: 10.1016/j.ajog.2017.11.561
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※ UpToDate（PE の Pathogenesis／Prediction／Prevention 各 topic）は本文中で参照を明示した二次情報源につき、原典のみを上に挙げています。連載全体の完全な引用文献リスト（70 本）は最終回（第 4 回）の付録に統合します。